咳喘息

咳喘息は、咳が長期間続くことだけが唯一の症状である疾患です。ゼーゼー、ヒューヒューといった喘鳴が伴わないという点で、喘息と異なります。咳喘息の原因は、アレルギー炎症などにより気道が過敏になり、気道の少しの伸び縮みで咳がでやすくなってしまっていること（咳嗽反応の亢進）だと考えられています。そのため、気管支拡張剤を使うと咳が改善することを確かめることが診断の材料となります。

咳は、ひどい場合は主に寒暖差や温度の差が激しい日中、会話中にも出ますが、多くは寝る前、深夜、早朝に悪化します。そのため、夜中にひどい咳で起きてしまうことがあるのが咳喘息の特徴の１つです。また、寒暖差、雨天、季節の変わり目、花粉、黄砂、運動、喫煙（副流煙を含む）なども、咳喘息を悪化させることがあります。これらは繰り返し起こることが特徴で、アレルギーによる炎症で気道が過敏になること（気道過敏性の亢進）で起こると考えられています。喘息にも同様の特徴がありますが、咳喘息では、喘息にはあるゼーゼー、ヒューヒューという喘鳴はありません。その他にはイガイガ感（痒い感じ）やしめつけ感といった喉の異常を特徴的な所見とする喉の違和感（咽喉頭異常感）を起こすこともあります。また、喉から気管のあたり（前胸部）が重たいという症状で受診する方もいます。 
咳喘息や喘息特有の咳のパターンは、就寝前から深夜、早朝にかけて悪化し、起床してから減少するというものです。 
咳喘息や喘息はアレルギー性の炎症によって気道が過敏になっているため、昼夜問わずに咳が出るものの、特に悪化するのは就寝前から深夜、明け方であるというのが特徴です。 

長期間、季節性や日内差のある咳が続き、喘鳴がなく、気管支拡張剤の効果があれば咳喘息であると診断できます。診断基準は、咳の持続期間以外は比較的厳しくありません。この診断基準だと、一定の割合で症状が安定している、または軽症の喘息をもつ患者さんが入りこむことになります。実際に、咳喘息だと診断された患者さんのうち30～40％ほどがその後喘息だと診断されるといわれています。気道過敏性の亢進を疑う症状や高い好酸球の数値、高い呼気NO（FeNO）の値などは喘息と咳喘息両方にみられるものです。そのため、咳喘息の診断基準を満たしていても、呼吸機能検査などで喘息の可能性を除外し、喘息への移行がみられないか慎重に経過をみることが大切です。 

咳嗽・喀痰のガイドライン2019によると、咳喘息の症状が毎日ではなく、日常生活や睡眠が妨げられることや夜間症状は週１回未満の場合は軽症で、治療には中用量ICS（吸入ステロイド）、それが使用できない場合はLTRA（ロイコトリエン受容体拮抗薬）を使用します。 
中等症以上である場合は症状が毎日あり、日常生活や睡眠が妨げられることや夜間の症状が週に１回以上あります。この場合、治療には中～高用量ICS（吸入ステロイド）と、LABA（長時間作用型β2刺激薬）、LTRA（ロイコトリエン受容体拮抗薬）、LAMA（長時間作用型抗コリン薬）を使用します。 
長期間続く咳を訴えて外来へ診察に来られる患者さんは症状が毎日あることが多いため、中等症以上に該当する可能性が高いです。当院で初期治療によく使用するのは中～高用量のICS（吸入ステロイド）とLABA（長時間作用β2刺激薬）の配合剤（ICS/LABA）です。治療がうまく行って、症状が毎日起こることがなくなってきた場合、軽症であると考えられるため、ICS（吸入ステロイド）のみに薬を減らすとよいでしょう。 

成人の場合は咳喘息の30～40％程度が経過中に喘息（気管支喘息）に移行するといわれていますが、吸入ステロイドの使用で喘息への移行が減ると報告されています。また、吸入ステロイドを使えばすぐに症状は緩和しますが、治療を中止すると再燃することもあります。そのため、専門的な施設で呼吸機能や気道炎症マーカーなど、喘息で推奨されている客観的指標に基づく長期的な治療を行うことが、咳嗽・喀痰のガイドライン2017で推奨されています。また、専門的な施設ではない場合も、過去１年以上の治療を実施し、吸入ステロイドを低用量まで減量できて症状が出ていなければ、吸入ステロイドの中止を検討してもよいといわれています。当院では、繰り返しの経過があるかどうか、気道抵抗性試験や呼吸機能検査でわずかでも気道狭窄がみられるかどうか、呼気一酸化炭素や血中の好酸球値が高値であるかどうか、治療後、中止により短期間で症状の再発を繰り返さないかなどをみて、喘息へ移行するリスクを評定し、患者さんごとに治療する期間を変えて提案しています。治療を中止した後、喘鳴や呼吸の苦しさなど、喘息へ移行した場合の症状があらわれた場合にはすぐに受診するようにしてください。 
好酸球炎症や、呼気NOが高値になり、ダニなどのアトピーの素因となるアレルギー性炎症が、気道過敏性を亢進させます。こういったアレルギー体質をもっていても、普段症状があるとは限りません。それが、感冒や寒暖差、季節の変わり目などによって炎症を起こし、咳喘息になります。咳喘息では喘息と違い気管支は狭くなりません。また、喘息では息を吐くときにゼーゼー、ヒューヒューと音がし、夜中に呼吸が苦しくなる喘鳴がありますが、咳喘息にはありません。吸入ステロイドでの治療を行うと、アレルギー性炎症は２～４週間で、気道過敏性の亢進は３か月～１年で改善します。 
咳が止まったら治療は終了ですが、数か月以内に咳が再発した場合、気管支がやや狭くなっている場合、好酸球炎症が強い場合には喘息に注意が必要なため、吸入薬を少し長く続ける必要があります。 

咳喘息は、気道アレルギーによる気道過敏性の亢進が原因であると考えられているため、治療の中止で症状が何度もぶり返す場合には、ほこり、ダニ、カビ、ペットの毛などの吸入アレルゲンを原因として調べると良いでしょう。アレルギー性疾患の症状悪化を防ぐためには、アレルゲンを回避する環境の調整が重要です。また、気管支喘息においては、ダニアレルギーのある方に関して、気道過敏性や鼻アレルギー症状が、舌下免疫療法を実施することで改善し、治療薬の減量や症状の改善につながると報告されています。吸入が中止できない、繰り返し症状があらわれる咳喘息であっても、ダニアレルギーが陽性で、アレルギー性鼻炎もある場合には、舌下免疫療法を実施してアレルギー体質を改善することを検討してもよいでしょう。